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调查投保人病案 跟随保险侦探的一天体验

发布时间：2019-12-30

上海金融行业的生存状态如何？在努力建设世界金融中心的进程中，金融青年们有哪些欣喜和困惑？带着这些问题，记者深入基层、实地考察，记录所见所闻，所思所悟。今天记者跟随保险公司调查员当起了侦探，调查可疑保单，核实投保资料，体验了理赔受理工作人员的苦与乐。

反应快，性谨密；懂医学，会调查；为了准确判断死者死因，必要时候还跟着法医恶补“人体解剖学”。不要以为这里说的是警务人员，这里说的是保险行业里一群担负特殊职责的神秘职员——保险侦探。他们的职责就是调查可疑保单，从而做出正确的理赔方案。

在如今“投保容易理赔难”已经成为百姓与保险公司之间一道“鸿沟”的当下，这种理赔员的工作就显得尤为重要。那么理赔员究竟在做些什么？怎么判定理赔？在面对一些客户的“强势”和“不理解”时，他们又是怎样“化干戈为玉帛”？带着这些疑问，记者深入泰康人寿保险上海分公司业务管理部体验起了理赔受理工作人员的苦与乐。

报案有蹊跷？去调查一下

如今不少TVB港剧、美剧、悬疑漫画等都已经开始不再将主角定位于廉政公署调查员这样的常规职业，而是将目光聚焦到了一种与他们工作性质相似的职业——保险公司调查员。他们权限宽泛，能够自由出入警署、法院、交通局、医院等场所查看投保人档案资料，他们必须熟悉保险业务流程、有丰富的查勘理赔经验，而且具备较强的反欺诈能力。高高瘦瘦的于庆蔚就担任这个岗位的工作，作为泰康人寿保险上海分公司唯一的一位理赔调查员，全上海的探视和调查工作都由他一个人完成，记者一早便兴奋地跟随他踏上了行程。

“今天最重要的工作是调查一位身故投保人的病史档案。”一碰头，身穿中长黑色外套，背着大查勘包的于庆蔚就介绍起了工作行程，随后驾着公司派发的车与记者赶到了第一站，长海医院。“我的工作就是打击骗保行为，对一些有疑点的案子进行调查处理，必要时协助专业机构和部门，进行调查取证等技术工作，使保险调查更具专业化。”而今天要调查的这个案子就有诸多疑点。

于庆蔚指着报案单说：“你看，首先投保人从投保到死亡仅一年多时间；其次当地村委会出具的证明称其是从床上摔下致死，请问一个40岁的成年人怎么会从床上摔下来就死呢？再者，资料显示投保人曾在长海医院治疗过肉瘤。”

“这意味着什么？”

“意味着可能有带病投保嫌疑，所以我们要去长海医院调取他的病例查看一下。”

上午10点

案子查清！ 首战成功告捷

说话间，记者随于庆蔚已经来到了长海医院的病案统计室。“这里可以说是我半个‘娘家’了。”于庆蔚边说笑着边打开一台电脑，“这里面可以找到一些病人的住院信息，通常判断投保人是不是带病投保，首先注意的就是他的看病时间和投保时间。”记者在一旁看着他熟练地打开医院系统，输入死者名字，系统马上就跳出了该死者的住院信息。

“果然和我的判断一样！”突然，于庆蔚兴奋地叫出声来。他指着电脑屏幕给记者看，“记录显示，这位投保人在2010年10月11日正式住进长海医院，而保单上的投保日期则是12日，也就是说投保人在确认患病后的第二天就立刻购买了我们公司的保险。”说着，他拿出相机将屏幕上的病例记录拍了下来。

“那这就可以认定他是带病投保了吗？”

“不行，这点证据还不够，我们还要更进一步确认，找到更多证明。”

于庆蔚所说的更进一步确认，就是要调出死者在长海医院治疗的所有记录，一一查看。在向统计室申请通过后，他又带着记者奔赴病案存档库。

“通常医院的病案存档库都设在地下室，有时候一个医院会根据年限设立有好几个，我们要找的是2010年的病例，应该在3号楼。”于庆蔚凭之前来过的印象先到了3号楼。

“请问2010年的病案存档库是在这幢楼的地下室吗？”“不是吧，没听说，你再问问别人。”……由于长海医院的病案存档库在近期做过调整，于庆蔚几经辗转才找到了6号楼。“看来还是得问老医生，小护士都不知道。”

可一连下到地下二层，于庆蔚和记者都只看到停车场，并没有找到存档库。就在两个人在地下二层迷宫式的走道里转了两圈，倍感心灰之时，于庆蔚突然看到走廊最里面有一排白色房间。他跑过去一看，原来病案存档库竟藏在最不起眼的那一边。“就在这里！”他兴奋地招呼记者。可当记者过去一看，顿时傻了眼，一排排高有两米的铁架子上密密麻麻地摆放着无数病例档案。“这要找到什么时候啊，简直是大海捞针！”

就在记者无从下手时，旁边又传来了于庆蔚的声音：“找到了！”记者心里暗暗感叹：“不愧为老手。”而在翻阅病例过程中，于庆蔚更加确定他的怀疑是正确的。“你看，病例上记录到死者其实早在2010年9月就已经在江西上饶某一家医院查出了病种，随后在10月转到上海来治疗，之后再买了保险。这样就足够证明他的带病投保嫌疑了。”说着，他将每一页的病例报告都用相机拍了下来。

“确认了之后会怎么处理呢？”

“我会将所有资料，连同调查报告一起交给公司总部，然后由总公司判定。”

中午12点半

平板电脑理赔 十多分钟搞定

案子查清后，本以为于庆蔚会轻松不少，可谁知，他匆匆吃过午饭，又急着赶往了下一个地点。“这位投保人刚出院了在家休养，为了让他好好休息，今天我们上门服务给他办理赔手续。”

赵先生是公司老客户。在聊天中得知，赵先生于2001年投保生命关爱重大疾病终身保险，在2011年12月体检时发现甲状腺结节，于是2012年1月5日便在上海交通大学医学院附属瑞金医院住院进行手术治疗，之后就向保险公司报了案。聊了一会儿后，于庆蔚便开始进入工作主题，他从包里拿出了一件“工作利器”——3G电脑。“这台电脑直接连接总公司系统，只要资料输进去，公司马上就开始办理结案手续。”

说着，于庆蔚便用电脑将赵先生的身份证、银行账号、出院小结以及各类住院发票等必要资料全拍了下来，然后轻点几下就全部上传至了公司系统里，至此，赵先生的理赔工作就算是全部完成了。而这样一个过程仅用了短短十多分钟。这样的工作速度，令赵先生相当意外：“你们公司的理赔效率真高！”“这也是为了方便客户呀，一般顺利的话您的理赔款项明天就能到账。”

下午3点

办公室里不闲着 电话接到喉咙疼

外面跑完了之后，记者和于庆蔚一起回到了公司。他开始忙着整理起今天的资料，而坐在他前面的理赔受理员许飞则一刻不停地接着电话。

许飞做理赔员已经有七八年的工作经历，在公司里可以说是老法师了，与于庆蔚不同的是，她的工作范围主要在公司里。“每天早上到岗第一件事就是查看公司的报案系统。”许飞告诉记者，一般客户在购买公司的保险后有任何疑问或投诉都会拨打热线电话，然后信息资料会反馈进报案系统，“我的工作就是接收这些案子，然后处理、存档。”

说着，许飞的办公桌就响起了电话铃。“喂，你好，我是。嗯，我能理解你的心情，也为您父亲的过世感到遗憾。但是……”似乎对方情绪比较激动，许飞在电话这端一再安抚：“但是，您父亲生前购买的是银保产品，这个产品的特点就是只有意外身故才能获得成倍赔偿，若非意外身故那就只有获得最初购买的保险金和分红利息，而您父亲是猝死，猝死在保险法律中明确规定不属于意外，在我们的合同中也是明确写明的。”

短短几分钟内，这位家属就一连打了5个电话来理论，许飞则一遍又一遍地耐心解说。对此，她也很无奈：“我们每天接触的就是对理赔有异议的客户，必须要耐下心一一向他们解说清楚，一天下来喉咙都发疼。但这就是我的工作，除了帮助客户处理理赔事宜外，更需要‘沟通艺术’。”最后，许飞给这位家属寄去一些该投保人的投保信息和产品条例，并且还贴心地将几处关于猝死的条例规定用笔划出来，“这样能更方便家属理解。”

理赔业务越来越专业化

一天奔波下来，我已经感到有些疲惫，没有了早上滔滔不绝聊天的兴奋之情。在体验结束，准备离开公司时，我看到许飞的办公桌上又多了一叠报案资料。

在体验了一天的理赔工作流程后，我发现其实现在的保险理赔员都是拥有一套规范化、标准化的理赔服务体系的。从接报案到见客户确定责任再到调查取证，收集整理并审核查勘定损资料等，每一个工作环节都紧紧相扣，在严谨工作与人性化服务之间寻求平衡。

如今，各式各样的保险产品在百姓生活中已经逐步担任起了越来越重要的角色，但是保险条例的复杂与繁多也令百姓难以对保险理赔百分百买账。如何消除这道“鸿沟”，这需要双方共同努力和改善。保险行业更需要用实际行动来给予知识普及，我想这样一来，“理赔难”的问题在不久的将来自然就会迎刃而解。

提醒

1、出险时及时通知保险公司

2、出险时多留意一下自己保险合同里的保险责任

3、购买健康险的客户就诊时应选择合同约定的定点医院

4、理赔方面的问题尽量咨询专业人士